BASIS GGZ Screening, diagnostiek en behandelplan4. De cliënt heeft een intakegesprek De cliënt heeft een intakegesprek met een zorgverlener van de basis ggz. Deze zorgverlener kan de regiebehandelaar zijn of een andere behandelaar die deze taken uitvoert op verzoek van de regiebehandelaar. Het doel van dit gesprek is dat de (regie)behandelaar duidelijkheid krijgt over de hulpvraag, een (voorlopige) diagnose kan stellen en in overleg met de cliënt een voorstel maakt voor het behandelplan. In het behandelplan staan o.a. de behandeldoelen, de zorg die wordt ingezet, de tijd die daarvoor waarschijnlijk nodig is, en eventuele cursussen of online modules die de cliënt gaat volgen. 5. Diagnostiek en de regiebehandelaar en de cliënt bespreken een behandelplanIn een vervolggesprek stelt de regiebehandelaar de diagnose en zorgvraagtypering vast en bespreekt hij het voorgestelde behandelplan met de cliënt. Bij een nieuw zorgtrajectnummer wordt binnen 42 dagen na het uitvoeren van het eerste consult (doorgaans de intake) minimaal 1 consult uitgevoerd door de regiebehandelaar. Wanneer dit eerste consult wordt uitgevoerd door de regiebehandelaar wordt hier ook aan voldaan. Deze termijn mag overschreden worden zolang er maximaal 4 consulten voorafgaan aan het consult met de regiebehandelaar. Hierbij geldt dat wanneer een consult plaatsvindt met 2 behandelaars, dit telt als 2 consulten. Zodra de regiebehandelaar en de cliënt het behandelplan allebei goedkeuren, start de uitvoering. De huisarts krijgt een bericht over de start en globale inhoud van de behandeling, mits de cliënt hiervoor toestemming geeft. De basis ggz informeert de cliënt als er een wachttijd is voor de behandeling. Aandachtspunten bij de fase van screening, diagnostiek en behandelplan:• Als in deze fase de psychische klachten van de cliënt onverwachts veranderenDe cliënt kan dan tijdens kantooruren contact opnemen met zijn (regie)behandelaar. Vanaf het intakegesprek is de regiebehandelaar van de basis ggz verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg en is hij hiervoor het centrale aanspreekpunt. Heeft de cliënt buiten kantooruren ernstige klachten en is acuut hulp nodig, dan kan hij contact opnemen met de huisartsenpost. • Als in deze fase blijkt dat een andere behandelaar beter de regiebehandelaar van de cliënt kan wordenDe regiebehandelaren en de cliënt spreken dan in overleg af wanneer de cliënt overgaat naar de nieuwe regiebehandelaar. De nieuwe regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg vanaf zijn eerste gesprek met de cliënt. • Als in deze fase blijkt dat de basis ggz niet past bij de hulpvraag en problematiek van de cliëntDe regiebehandelaar neemt dan, in overleg met de cliënt, contact op met de huisarts om de cliënt terug te verwijzen. De behandeling bij de basis ggz wordt vervolgens afgesloten. Indien de basis ggz verwijst naar specialistische ggz is geen verwijzing van de huisarts meer nodig. Indien een cliënt langer dan een half jaar in zorg is bij de ggz, dient de huisarts minimaal jaarlijks een voortgangsverslag te ontvangen.• Meldcode huiselijk geweld en kindermishandelingVoor een juiste inschatting van de problematiek en een effectieve behandeling is het van belang aandacht te hebben voor de context waarin de cliënt leeft. Heeft deze context (kinderen, partner, leefsituatie) invloed op de problematiek van de cliënt of heeft de problematiek van de cliënt invloed op het gezin? Bij vermoedens van acute of structurele onveiligheid is de professional volgens de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling verplicht om het vernieuwde stappenplan met afwegingskader te volgen. Deze is gericht op het adequaat handelen bij vermoedens van onveiligheid in de thuissituatie. Voordat melding wordt gedaan bij Veilig Thuis is overleg met in ieder geval de regiebehandelaar (of vervanger) vereist.Behandeling en evaluatie6. De (regie)behandelaar en cliënt voeren het behandelplan uitDe regiebehandelaar voert samen met de cliënt het behandelplan uit of draagt dit (deels) over aan een andere behandelaar. De (regie)behandelaar registreert alle behandelactiviteiten in het dossier van de cliënt.7. De (regie)behandelaar en cliënt evalueren het behandelplanRegelmatig bespreekt de (regie)behandelaar de resultaten van de behandeling met de cliënt. De (regie)behandelaar gebruikt hierbij de ROM-gegevens (zie 11.1). Op dit moment wordt ook de zorgvraagtypering geëvalueerd. Eventueel kan een familielid/naaste van de cliënt bij de evaluatie aanwezig zijn. De (regie)behandelaar en cliënt bespreken of de behandeling voortgezet of afgesloten moet worden. Het behandelplan wordt ten minste jaarlijks en bij wijzigingen in het behandelbeleid geëvalueerd door de (regie)behandelaar. De huisarts wordt hierover geïnformeerd, mits de cliënt hiervoor toestemming geeft.Aandachtspunten bij de fase van behandeling en evaluatie:• Als in deze fase de psychische klachten van de cliënt onverwachts veranderenDe cliënt kan dan tijdens kantooruren contact opnemen met zijn (regie)behandelaar. Samen bekijken ze of andere zorg nodig is en het behandelplan bijgesteld moet worden. Heeft de cliënt buiten kantooruren ernstige klachten en is acuut hulp nodig, dan kan hij contact opnemen met de huisartsenpost. • Als in deze fase blijkt dat basis ggz niet (meer) past bij de hulpvraag en problematiek van de cliëntDe regiebehandelaar neemt dan, in overleg met de cliënt, contact op met de huisarts om de cliënt terug te verwijzen. De behandeling bij de basis ggz wordt vervolgens afgesloten. • Meldcode huiselijk geweld en kindermishandelingVoor een juiste inschatting van de problematiek en een effectieve behandeling is het van belang aandacht te hebben voor de context waarin de cliënt leeft. Heeft deze context (kinderen, partner, leefsituatie) invloed op de problematiek van de cliënt of heeft de problematiek van de cliënt invloed op het gezin? Bij vermoedens van acute of structurele onveiligheid is de professional volgens de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling verplicht om het vernieuwde stappenplan met afwegingskader te volgen. Deze is gericht op het adequaat handelen bij vermoedens van onveiligheid in de thuissituatie. Voordat melding wordt gedaan bij Veilig Thuis is overleg met in ieder geval de regiebehandelaar (of vervanger) vereist.SPECIALISTISCHE GGZ Diagnostiek en behandelplan6. De cliënt heeft een regiebehandelaar Zodra de behandeling van de cliënt kan starten, bespreekt het multidisciplinair team de gegevens die tijdens de intakefase opgesteld zijn. De behandelaren spreken af wie de regiebehandelaar van de cliënt wordt. In sommige situaties kan dit dezelfde regiebehandelaar zijn als in de intakefase. Hierbij wordt gekeken naar de situatie, vermoedelijke problematiek, hulpvraag en voorkeuren van de cliënt enerzijds en naar de deskundigheid, disciplines en beschikbaarheid van de behandelaren anderzijds. De secretaresse van het multidisciplinair team maakt vervolgens een afspraak met de cliënt voor een gesprek met de regiebehandelaar of een andere behandelaar. 7. De regiebehandelaar stelt de diagnose vastDe regiebehandelaar zorgt ervoor dat de diagnose van de cliënt en de zorgvraagtypering worden vastgesteld. Om meer duidelijkheid te krijgen over de problematiek kan aan het begin van of tijdens de behandeling diagnostisch onderzoek plaatsvinden. Dit onderzoek, of delen ervan, kan door verschillende zorgverleners worden uitgevoerd (zie ook paragraaf 6.1.1). Bij een nieuw zorgtrajectnummer wordt binnen 42 dagen na het uitvoeren van het eerste consult (doorgaans de intake) minimaal 1 consult uitgevoerd door de regiebehandelaar. Wanneer dit eerste consult wordt uitgevoerd door de regiebehandelaar wordt hier ook aan voldaan. Deze termijn mag overschreden worden zolang er maximaal 4 consulten voorafgaan aan het consult met de regiebehandelaar. Hierbij geldt dat wanneer een consult plaatsvindt met 2 behandelaars, dit telt als 2 consulten. De regiebehandelaar bespreekt de onderzoeksresultaten in het multidisciplinair overleg.8. De (regie)behandelaar en de cliënt maken een behandelplanIn de eerste zes weken van de behandeling stelt de (regie)behandelaar in overleg met de cliënt een behandelplan op. Indien mogelijk worden familieleden/naasten van de cliënt hierbij betrokken. In het behandelplan staan o.a. de behandeldoelen, de zorg die wordt ingezet, de tijd die daarvoor waarschijnlijk nodig is en eventuele online modules die de cliënt gaat volgen. In het behandelplan staat ook wie uitvoering geven aan de verschillende onderdelen van de behandeling en welke afspraken er zijn voor informatie-uitwisseling en overleg. Daarnaast kan beschreven worden wat het medicatiebeleid is en wat de cliënt kan doen als er een crisis optreedt. Zodra de regiebehandelaar en de cliënt het behandelplan allebei goedkeuren, start de uitvoering. De huisarts krijgt een bericht over de start en globale inhoud van de behandeling, mits de cliënt hiervoor toestemming geeft. Aandachtspunten bij de fase van diagnostiek en behandelplan:• Als in deze fase de psychische klachten van de cliënt onverwachts veranderenDe cliënt kan dan contact opnemen met het team waar hij op dat moment in behandeling is. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg en is hiervoor het centrale aanspreekpunt. • Als in deze fase blijkt dat de zorg niet past bij de hulpvraag en problematiek van de cliënt of dat de cliënt verschillende zorgvormen tegelijk nodig heeft vanwege meerdere diagnoses In beide situaties spreken de regiebehandelaar en de cliënt in overleg af wanneer de cliënt andere zorg gaat krijgen. De regiebehandelaar zorgt voor een goede overdracht aan de nieuwe mede-behandelaren. • Als in deze fase blijkt dat een andere behandelaar beter de regiebehandelaar van de cliënt kan wordenDe regiebehandelaren en de cliënt spreken dan in overleg af wanneer de cliënt overgaat naar de nieuwe regiebehandelaar. De nieuwe regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg vanaf zijn eerste gesprek met de cliënt.• Meldcode huiselijk geweld en kindermishandelingVoor een juiste inschatting van de problematiek en een effectieve behandeling is het van belang aandacht te hebben voor de context waarin de cliënt leeft. Heeft deze context (kinderen, partner, leefsituatie) invloed op de problematiek van de cliënt of heeft de problematiek van de cliënt invloed op het gezin? Bij vermoedens van acute of structurele onveiligheid is de professional volgens de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling verplicht om het vernieuwde stappenplan met afwegingskader te volgen. Deze is gericht op het adequaat handelen bij vermoedens van onveiligheid in de thuissituatie. Voordat melding wordt gedaan bij Veilig Thuis is overleg met in ieder geval de regiebehandelaar (of vervanger) vereist.Behandeling en evaluatie9. De behandelaren en cliënt voeren het behandelplan uitDe regiebehandelaar zorgt ervoor dat het behandelplan wordt uitgevoerd. De behandelaren en regiebehandelaar registreren alle behandelactiviteiten in het dossier van de cliënt. 10. De regiebehandelaar en cliënt evalueren het behandelplanMinimaal één keer per jaar of per behandeling evalueren de behandelaren hun deel van de behandeling met de cliënt. Op dit moment wordt ook de zorgvraagtypering geëvalueerd. Indien mogelijk zijn familieleden/naasten van de cliënt bij de evaluaties aanwezig. De regiebehandelaar of een andere behandelaar voegt de evaluaties en ROM-gegevens (zie hoofdstuk 11.1) samen tot een evaluatieverslag en bespreekt dit met de cliënt. Ze beoordelen samen het resultaat van de behandeling en bespreken of de behandeling voortgezet of afgesloten moet worden. Bij grote wijzigingen wordt het behandelplan aangepast. De regiebehandelaar en mede-behandelaren bespreken het evaluatieverslag en het behandelplan daarna in hun multidisciplinair overleg. Bij grote wijzigingen in het behandelplan wordt de huisarts geïnformeerd, mits de cliënt hiervoor toestemming geeft. Aandachtspunten bij de fase van behandeling en evaluatie:• Als in deze fase de psychische klachten van de cliënt onverwachts veranderenDe cliënt kan dan contact opnemen met het team. In overleg met de regiebehandelaar wordt bekeken of andere zorg nodig is en het behandelplan bijgesteld moet worden. • Als in deze fase blijkt dat de zorg niet (meer) past bij de hulpvraag en problematiek van de cliënt of dat de cliënt verschillende zorgvormen tegelijk nodig heeft vanwege meerdere diagnosesIn beide situaties spreken de regiebehandelaar en de cliënt in overleg af wanneer de cliënt andere zorg gaat krijgen. De regiebehandelaar zorgt voor een goede overdracht aan de nieuwe mede-behandelaren.• Als in deze fase blijkt dat een andere behandelaar beter de regiebehandelaar van de cliënt kan wordenDe regiebehandelaren en de cliënt spreken dan in overleg af wanneer de cliënt overgaat naar de nieuwe regiebehandelaar. De nieuwe regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg vanaf zijn eerste gesprek met de cliënt. • Als in deze fase blijkt dat specialistische ggz van Emergis niet (meer) past bij de hulpvraag en problematiek van de cliëntDe regiebehandelaar neemt dan, in overleg met de cliënt, contact op met de huisarts om de cliënt terug te verwijzen. De zorgvorm basis ggz kan worden overwogen bij chronische (stabiele) problematiek. Verwijst de regiebehandelaar de cliënt direct door naar een andere zorgaanbieder, dan wordt de huisarts daarover geïnformeerd. De behandeling bij Emergis wordt vervolgens afgesloten. • Meldcode huiselijk geweld en kindermishandelingVoor een juiste inschatting van de problematiek en een effectieve behandeling is het van belang aandacht te hebben voor de context waarin de cliënt leeft. Heeft deze context (kinderen, partner, leefsituatie) invloed op de problematiek van de cliënt of heeft de problematiek van de cliënt invloed op het gezin? Bij vermoedens van acute of structurele onveiligheid is de professional volgens de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling verplicht om het vernieuwde stappenplan met afwegingskader te volgen. Deze is gericht op het adequaat handelen bij vermoedens van onveiligheid in de thuissituatie. Voordat melding wordt gedaan bij Veilig Thuis is overleg met in ieder geval de regiebehandelaar (of vervanger) vereist.